概念_失誤管理與人為因素理論
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筆記別名 (Alias)：概念_失誤管理與人為因素理論
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核心定義與範疇： 失誤管理與人為因素理論（Error Management and Human Factors Theory）是應用認知心理學原理，分析人類在複雜工作環境（如醫療）中的認知行為模式，並據此設計系統防護機制的學問 文獻_Conroy_2023_MPPG4b安全檢查表 。核心包含將認知行為劃分為「模式化行為」（Schematic Behavior）與「注意力行為」（Attentional Behavior），並區分滑脫（Slips）、遺漏（Lapses）與錯誤（Mistakes）等不同失誤類型 文獻_Conroy_2023_MPPG4b安全檢查表 。
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各文獻相關發現與研究梳理：
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文獻_Conroy_2023_MPPG4b安全檢查表：深入闡述了人為失誤的分類模型：
模式化行為失誤（Schematic Errors）：發生於「自動駕駛模式」下，包含滑脫（Slips，如按錯按鈕） 與 遺漏（Lapses，如忘記設定移位距離） 。主要由記憶極限、疲勞、干擾或中斷引發 。這類失誤是 概念_安全檢查表設計與實施 與 概念_自動化檢查與計算機輔助審查 防範的主要目標 。
注意力行為失誤（Attentional Errors）：發生於需要主動思考與解決問題的模式，稱為錯誤（Mistakes） 。主因知識不足、經驗欠缺或情況誤判，需靠教育訓練與 概念_臨床物理同儕審查 來矯正 。
**[[文獻_Xia_2021_MPPG11a計畫與病歷審查]]**：實務印證了人為因素理論 。指出重複性的病歷核對極易使物理師陷入「模式化行為」，產生認知疲勞，因此必須透過多專業分工（避免單點故障）與自動化技術來降低人類大腦負擔 [[概念_多專業團隊協作與職責劃分]] 。**[[文獻_Halvorsen_2023_MPPG15a臨床物理同儕審查]]**：強調「公正文化」（Just Culture）在失誤管理中的核心地位 [[文獻_Halvorsen_2023_MPPG15a臨床物理同儕審查]] 。系統應聚焦於改善流程，而非懲罰個人。 -
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觀點對比與理論演進 (Synthesis)：
**共通與一致性**：三篇文獻均承認「人非聖賢，孰能無過」（Humans will make errors），因此安全系統的目標不是要求人類零失誤，而是建立具有韌性（Resilience）的流程防線 [[文獻_Conroy_2023_MPPG4b安全檢查表]] 、[[文獻_Xia_2021_MPPG11a計畫與病歷審查]] 。**觀點衝突/差異**：傳統觀念認為加強人員專注力即可避免失誤；但 [[文獻_Conroy_2023_MPPG4b安全檢查表]] 翻轉了此觀點，證明單靠個人專注力無法抵禦模式化行為產生的滑脫與遺漏，必須依靠外部認知輔具（如檢查表與自動化）。 -
核心數據、公式與關鍵參數：
- 失誤類型佔比：在醫療領域中，絕大多數臨床日常失誤屬於模式化失誤（Slips & Lapses），而非知識不足引起的注意力錯誤（Mistakes）文獻_Conroy_2023_MPPG4b安全檢查表 。
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未解決問題與未來研究方向：
- 如何量化物理師在長期執行審查時的認知負荷（Cognitive Load），並據此動態調整工作流程，避免因疲勞導致安全防線失衛 文獻_Conroy_2023_MPPG4b安全檢查表 。